Planos de Saúde. Os desafios enfrentados pela sociedade numa ótica jurídica.

O modelo de saúde nacional faz com que muitas pessoas contratem uma operadora de plano de saúde na esperança de terem um atendimento médico mais eficiente do que o oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a agência reguladora, vinculada ao Ministério da Saúde que de forma simplificada instrumentaliza um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, controle e fiscalização de empresas para assegurar o interesse público.

Recentemente, o jornal O Estadão publicou uma matéria, replicada pelo site Uol sobre o estudo realizado acerca da judicialização em face das operadoras onde demonstra que “o número de ações judiciais contra planos de saúde no país dobrou entre 2014 e 2015, segundo dados do relatório Justiça em Números, do Conselho Nacional de Justiça. Saltou de 209.427 ações em andamento para 427.267 processos – alta de 104%. Entre as principais demandas estão as negativas de coberturas, reajustes anuais e por faixa etária, além de pedidos de fornecimentos de remédios.” Estes números vem crescendo ano a ano.

“Segundo dados da ANS há 47,6 milhões de usuários de planos de saúde. Para Solange Beatriz Mendes, da Federação Nacional de Saúde Suplementar, o setor gasta quase R$ 1 bilhão ao ano para arcar com demandas judiciais. Se nada for feito para frear isso, diz, operadoras podem quebrar em dez anos”.

A relação entre usuários e as operadoras de Plano de Saúde é consumerista regida pelo Código de Defesa do Consumidor, a Lei n. 9.656 de 1998 regulamentou setor dos Planos de Saúde, e a Lei n. 9.961 de 2000 criou a ANS e definiu sua estrutura e finalidades.

Em 2013 o escritório Kohl Advogados teve uma vitória no Superior Tribunal de Justiça (STJ). No caso, a cliente tinha um contrato com uma operadora de Plano de Saúde e precisou de 25 (vinte e cinco) sessões de radioterapia convencional de megavoltagem para sanar proliferação do câncer de mama (neoplasia maligna de mama).

A negativa de cobertura culminou com uma ação de danos materiais e morais em face da operadora. A discussão jurídica tem em síntese duas relações, qual seja, a inclusão do tratamento do rol de cobertura emitido pela ANS consequentemente a indenização por danos materiais despedidos para o seu tratamento, e o dano moral ligado diretamente ao fato.

Em síntese, a ANS emite resoluções normativas que balizam quais são as coberturas previstas pelos planos de saúde, neste caso, a defesa utilizou para negar o tratamento a resolução n. 211, instrumento que não previa o tratamento anterior à data do fato, e quando o fato ocorreu já existia a resolução n. 262 que incluía o tratamento necessário à saúde da cliente.

O caso se estendeu até o STJ em razão do liame da existência ou não do dano moral, onde há uníssona jurisprudência é que em caso de negativa de tratamento, na espécie, in ré ipsa, devem as operadoras indenizar os clientes por dano moral. AgRg no RECURSO ESPECIAL Nº 1.385.554 - MS (2013⁄0159874-8).

Nos emaranhados legais, as decisões foram se consolidando no campo jurídico pacificando as principais demandas existentes entre consumidores e planos de saúde.

Por: Dr. Edson Kohl Junior - Sócio do escritório Kohl Advogados.